«19 de octubre. Día Internacional del Cáncer de Mama.»

Desde Anémona queremos dar nuestro más sentido pésame a los familiares y amigos de cuantos han perdido la vida, a causa del COVID 19. Igualmente queremos transmitir nuestro apoyo a todos los que, por salud, economía etc. son afectados. Confiamos y deseamos que esta pandemia finalice y nos permita retomar nuestras vidas.

Conmemoramos el Día Internacional del Cáncer de Mama y queremos tener presentes a todas las compañeras que nos han dejado, estamos seguras que estén donde estén, nos siguen dando su apoyo para que continuemos el trabajo que juntas comenzamos.

Quizá no sea el momento para reivindicaciones, indudablemente nos sumamos al llamamiento para cumplir las normas de nuestras autoridades sanitarias, mientras dure esta pandemia de covid 19.  Pero intentamos retomar cierta normalidad y que se perciba en la atención primaria y hospitalaria. Es fundamental que nuestro sistema sanitario, recobre su actividad habitual.

Es primordial, que las mujeres afectadas activas laboralmente o no, tengan respuesta de las administraciones, en estos momentos de pandemia, ya que desafortunadamente, empezamos a conocer casos muy complicados en los que la supervivencia se hace muy difícil.

Por último y a nivel personal, quiero agradecer al grupo de mujeres voluntarias de Anémona, su implicación y compromiso por continuar con su labor a pesar del riesgo y del miedo. Siempre pensé que la principal riqueza de Anémona es su potencial humano, un equipo de voluntarias dispuestas siempre, a trabajar para conseguir dar apoyo y servicio, a las mujeres afectadas.

Quiero agradecer a nuestras profesionales, su entrega incondicional, su esfuerzo y  formación.

A pesar del covid, a pesar del cáncer, a pesar de .………… vamos a intentar conmemorar el Día Internacional de la mejor forma posible.

Juntas, alegres, agradecidas, con ganas de vivir y transmitir, hoy y mañana seguiremos trabajando, pero por encima de todo, celebrando la vida.

Gracias a todos los que colaboráis con Anémona, una vez más y de todo corazón tengo que deciros que sin vosotros, no sería posible nuestra labor.

Gracias a las Instituciones públicas y privadas (Generalitat, Diputación, Ayuntamientos, Fundaciones, Bancos), empresas colaboradoras, patrocinadores, etc…

Gracias por “colorear en rosa nuestras calles”, nos hace un poco más visibles y acompañadas.

 

María Botella

Presidenta de Anémona

Cáncer de mama y menopausia.

Qué es la menopausia

Según la definición de la Sociedad Internacional de Menopausia, la menopausia es el cese permanente de la menstruación provocado por una disminución de la producción hormonal debido al agotamiento folicular ovárico. En general, los 50 años es la edad promedio en la que se produce la menopausia, con límites que oscilan entre los 42 y los 56 años. La menopausia puede considerarse “no esperable” cuando se presenta antes de los 40 años (fallo ovárico precoz). Si aparece antes de los 45 hablamos de una menopausia precoz, y si sucede después de los 50 se denomina menopausia tardía.

Esta situación se incluye en el período vital denominado climaterio, fase de transición entre una etapa reproductiva a un estado no reproductivo y que tiene una duración de entre 2 a 8 años antes de la menopausia y que finaliza entre 2 y 6 años después. Estos cambios están producidos por las oscilaciones en los niveles séricos de estradiol, una hormona que se produce en los ovarios y las glándulas suprarrenales y que es responsable las características sexuales y de la aparición del ciclo menstrual.

Cáncer de mama y menopausia

La mayoría de los diagnósticos de cáncer de mama se producen en mujeres postmenopáusicas. Si la mujer es diagnosticada y tratada en el período premenopáusico, es posible que se presente una menopausia inducida por los diferentes tratamientos. Algunas de las situaciones en las que puede producirse esta inducción a la menopausia son las siguientes:

  • La quimioterapia puede producir el cese permanente de la menstruación dependiendo del tipo de fármaco/s empleado/s, sobre todo si la paciente se encuentra próxima a la menopausia natural.
  • La extirpación de los ovarios y trompas que en ocasiones se indica en aquellas mujeres sanas portadoras de mutaciones en los genes BRCA1/BRCA2 (cáncer de mama hereditario) y que predisponen a desarrollar cáncer de mama y cáncer de ovario.
  • La administración de fármacos cuya función es específicamente inhibir la ovulación y que se indican en ciertas pacientes con cáncer de mama.

Con la menopausia, las mujeres pueden experimentar una gran variedad de síntomas que incluyen síntomas vasomotores (como sofocos y sudores), síntomas urogenitales (como sequedad vaginal), síntomas musculoesqueléticos (dolor en articulaciones y músculos); bajo estado de ánimo y tendencia a cambiar rápida y abruptamente de estado emocional (labilidad emocional) o alteración en la vida sexual por disminución del deseo sexual (libido).

Síntomas vasomotores

Una sobreexpresión de los receptores de serotonina se ha vinculado a una fuerte disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo. La sensación de calor se origina por una vasodilatación periférica, y por consiguiente va acompañada de un aumento del flujo sanguíneo cutáneo.

Las medidas generales del tratamiento de este tipo de síntomas que la mujer puede llevar a cabo para disminuir sofocos y sudores consisten en evitar desencadenantes como pueden ser las situaciones estresantes o las comidas picantes, el uso de varias capas de ropa que puedan añadirse y quitarse según la necesidad de cada momento, evitar el alcohol; dormir lo suficiente, practicar ejercicio físico, disminuir el peso corporal en al menos un 10% y realizar ejercicios de relajación.

Otras medidas más específicas pueden incluir la terapia no hormonal con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que se han utilizado con éxito moderado en el tratamiento de los sofocos en mujeres que no pueden o no desean usar estrógenos. Para aquellas pacientes que usan tamoxifeno, la coadministración de ISRS puede conducir a la inhibición de la enzima CYP2D6, que es la encargada de convertir el tamoxifeno a su metabolito más activo, el endoxifeno. La inhibición más potente de CYP2D6 se produce con paroxetina y fluoxetina, por lo que la recomendación es evitar estos medicamentos en usuarias de tamoxifeno. En estos casos las opciones más seguras incluyen venlafaxina, desvenlafaxina, escitalopam y citalopram.

Este tipo de terapias deben comenzarse utilizando primero la dosis más baja y ajustándola según sea necesario para evitar o minimizar los efectos adversos. El inicio de la acción es rápido, generalmente de unas 2 semanas. El tratamiento, además, debe reevaluarse cuidadosamente de forma periódica (cada 6-12 meses) porque los datos sobre el uso a largo plazo son limitados. Por último, estas terapias deben reducirse gradualmente durante 1-2 semanas para evitar los síntomas de abstinencia del fármaco.

Síndrome genitourinario de la menopausia (GSM)

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM), conocido anteriormente con el nombre de atrofia vulvovaginal, resulta molesto en más del 50% de las mujeres y tiene un impacto adverso en la calidad de vida, sobre todo en cuanto a la actividad social y las relaciones sexuales. El GSM es un síndrome crónico y progresivo que actualmente está infradiagnosticado y subtratado.

Los síntomas son muy variados y pueden afectar a la vagina, la vulva y el tracto urinario.  Los síntomas vaginales pueden incluir sequedad, pérdida de lubricación, dispareunia (dolor en el coito), prolapso (descenso) de la pared vaginal y sangrado vaginal, mientras que aquellos que afectan a la vulva  pueden ser sequedad, irritación o picazón y dispareunia. En cuanto a los síntomas que pueden afectar al tracto urinario, destacan las infecciones recurrentes, incontinencia de urgencia o de esfuerzo, disuria (dolor al orinar) y problemas de micción. Estos síntomas también pueden provocar un descenso de la libido, dispareunia y  disfunción sexual de la excitación y el orgasmo.

Para el tratamiento de los síntomas leves del GSM, el uso regular de humectantes vaginales puede ser efectivo en combinación con lubricantes en momentos próximos a las relaciones sexuales. Los humectantes se usan continuamente, excepto en el momento del coito, ya que pueden ser irritantes. Existen diferencias entre los lubricantes utilizados de forma aguda antes de las relaciones sexuales y las cremas hidratantes vaginales utilizadas crónicamente para mejorar el pH vaginal y la humedad. El médico puede indicar a cada paciente en qué momento utilizar cada uno. Actualmente hay muchos tipos de humectantes y lubricantes disponibles, incluso sin conservantes si es necesario.

En los síntomas más severos, por otra parte, las medidas anteriormente descritas no se consideran lo suficientemente efectivas. Un enfoque habitual es considerar la terapia de estrógenos vaginales a dosis bajas. Sin embargo, todas las preparaciones de estrógenos vaginales producen un grado menos de absorción sistémica que no excede los niveles postmenopáusicos normales. Parece que ese aumento en la exposición al estradiol de forma puntual puede usarse en pacientes con cáncer de mama.

Las dosis bajas de estrógenos vaginales en mujeres que toman antiestrógenos, tamoxifeno o raloxifeno podrían ser teóricamente más seguras que en las pacientes que no reciben estos fármacos. Algunos estudios han examinado el impacto de la administración de estrógenos vaginales en supervivientes de cáncer de mama con resultados tranquilizadores, al menos cuando el estrógeno vaginal se administra simultáneamente con tamoxifeno. Sin embargo, estos estudios no proporcionan pruebas contundentes sobre la seguridad de los estrógenos vaginales en pacientes que toman inhibidores de aromatasa (IA) como letrozol, anastrazol o exemestano.

Por otra parte, un estudio observacional de supervivientes de cáncer de mama que usaron tamoxifeno o IA no encontró un aumento de riesgo en la recurrencia del cáncer de mama con dosis bajas de estrógeno vaginal (anillo vaginal o tableta de 10 microgramos) durante un seguimiento medio de 3,5 años.

En general, se desaconseja el uso de estrógenos vaginales incluso a dosis bajas en supervivientes de cáncer de mama, particularmente en aquellas mujeres que reciben IA. Si fuese necesario recomendarlos, podría hacerse en algún caso siempre después de una consulta con el oncólogo y utilizando la dosis efectiva más baja de estrógeno vaginal recomendada.

Por su parte, el ospemifeno ha sido aprobado en Europa y América del Norte para el tratamiento de la dispareunia secundaria en mujeres postmenopáusicas sanas. Sin embargo, en la actualidad las asociaciones de ginecología recomiendan no indicarlo debido a la falta de datos sobre su seguridad y eficacia. Aunque los resultados parecen prometedores en una serie de estudios observacionales, ningún ensayo clínico ha demostrado su seguridad en pacientes con cáncer de mama.

Asimismo, en 2016 fue aprobada para tratar la dispareunia secundaria al GSM, la dehidroepiandrosterona (DHEA) intravaginal, pero tampoco se dispone de ensayos clínicos para el cáncer de mama.

Osteoporosis

Los estrógenos inhiben la reabsorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento de los osteoblastos (las células del hueso encargadas de sintetizar la matriz ósea), por lo que estas hormonas juegan, indirectamente, un papel importante en la regulación de la cantidad de calcio en sangre (calcio sérico).

En mujeres premenopáusicas, tanto la extirpación quirúrgica de los ovarios (ooforectomía) como la quimioterapia, que puede inducir como hemos explicado insuficiencia ovárica, provocan una reducción en los niveles de estrógeno y aceleran la tasa de reabsorción ósea. Sobre esta base se ha informado de una mayor tasa de osteopenia u osteoporosis y fractura ósea.

En mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama hormonosensible, los IA se han convertido en la terapia de primera línea frente al tamoxifeno. La reducción de los niveles de estradiol por estos fármacos contribuye a una reducción de la densidad ósea. En consecuencia, hay una disminución neta de la densidad ósea y un aumento en la tasa de fractura. Curiosamente, el tamoxifeno actúa como un estrógeno débil en mujeres postmenopáusicas, y a diferencia de los IA, aumenta la densidad ósea. Sobre esta base mecanicista, el tamoxifeno se asocia con menos fracturas óseas que el uso de IA.

Las fracturas mínimas por traumatismo son comunes después de un diagnóstico de cáncer de mama, siendo la fractura costal no patológica (producida por un traumatismo agudo o un traumatismo capaz de fracturar el hueso sano) la más común.

Los agentes profilácticos o de tratamiento para la osteoporosis incluyen bifosfonatos orales e intravenosos o subcutáneos como denosumab. Ambos tipos son efectivos, pero es necesario señalar que se asocian con una toxicidad rara que puede producir la muerte del tejido óseo de la mandíbula por pérdida de suministro de sangre (osteonecrosis) y fracturas femorales atípicas.

Síntomas psicológicos

Como hemos mencionado, los niveles de serotonina disminuyen en la menopausia. Este descenso se asocia con cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño-vigilia y disminución de la libido. De hecho, la relación entre la menopausia y los síntomas depresivos y cambios de humor ha sido bien establecida.

La depresión mayor debe identificarse y tratarse con agentes farmacológicos específicos y/o terapia cognitiva conductual, aunque datos recientes respaldan el concepto de que los síntomas depresivos leves y la fatiga pueden ser en parte consecuencia de la interrupción del sueño y el despertar frecuente durante la noche debido a los sofocos. Son necesarios más datos para confirmar esta conclusión en mujeres con cáncer de mama específicamente.

Sexualidad

Con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama es posible que aparezcan disfunciones sexuales, definidas como alteraciones que la mujer experimenta en una o más fases de su respuesta sexual durante un periodo de al menos 6 meses y que le producen malestar o dificultad para relacionarse sexualmente. Las alteraciones más frecuentes son el trastorno del deseo/excitación, trastorno del dolor genito-pélvico con la penetración y trastorno del orgasmo.

La etiología de la disfunción es compleja y multifactorial, lo que implica que su tratamiento también es difícil y no siempre efectivo. Además, sabemos que las preocupaciones sexuales pueden ser complicaciones angustiantes en las fases de diagnóstico, tratamiento y superación del cáncer de mama. Por ello, las pacientes deben en todo momento conocer las consecuencias que los tratamientos pueden tener en este sentido, saber que pueden mantener relaciones sexuales satisfactorias aunque puedan haber cambiado determinados aspectos de su sexualidad y comprender que la sensibilidad sexual permanece sea cual sea el tratamiento específico de su cáncer.

Por otro lado, los factores que intervienen en la sexualidad que podemos modificar incluyen el bienestar emocional, la calidad de la relación, la autoimagen corporal y la presencia o ausencia de sequedad vaginal.

En conclusión, hay que tener en cuenta que la menopausia es una etapa más en la vida de la mujer. Saber qué puede ocurrir durante este proceso y estar preparadas es nuestra mejor arma para afrontarla con optimismo y de forma positiva. Para ello, durante estos años será de mayor importancia cuidar la alimentación y consumir alimentos ricos en calcio y vitamina D para mejorar la salud ósea, así como evitar el sobrepeso  y, como siempre, realizar actividad física.

 

Fuente: GEICAM

Cáncer de mama en el varón

El cáncer de mama es el cáncer más diagnosticado a nivel global, y la primera causa de muerte asociada al cáncer en las mujeres. Por su parte, el cáncer de mama en el varón es mucho más infrecuente y supone alrededor del 0,25% de todos los tumores diagnosticados en el varón y menos del 1% del total de diagnósticos de cáncer de mama. Eso sí, estudios epidemiológicos recientes ponen de manifiesto que este incidencia está aumentando alrededor del 1,1% al año y, pese a lo raro del diagnóstico, el registro de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) identificó en un estudio publicado en el año 2015 un incremento de la incidencia de este tipo de tumor de mama en las últimas tres décadas.

Particularidades del tumor de mama en el varón

Factores de riesgo

Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de esta patología incluyen:

  • La presencia de mutaciones genéticas y, más notablemente, en el gen BRCA2Estas alteraciones en los genes se transmiten de generación en generación y aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama en personas de la misma familia. En este sentido, la mayoría de estudios poblacionales indican que el 10-15% los hombres con cáncer de mama tienen una mutación en BRCA2. Además, aproximadamente el 5-10% de los hombres con esta mutación desarrollarán cáncer de mama a lo largo de la vida, y existe cierta evidencia de que los varones portadores que desarrollan el tumor tienden a tener una enfermedad más agresiva. Las mutaciones en otros genes– como CHEK2, CYP17 y MLH1- también se relacionan con el desarrollo de cáncer de mama en el varón.
  • La historia familiar. En relación al punto anterior, la existencia de cáncer de mama en familiares cercanos indica un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. En el caso de tener una historia familiar fuerte de cáncer de mama (varios familiares de primer y segundo grado como hermanas, madres o abuelas que han tenido la enfermedad o casos en la familia de cáncer de mama en el varón), es posible que los profesionales recomienden consultar una Unidad de Consejo Genético en oncología que realice el estudio genético pertinente.
  • La edad. El riesgo de desarrollar cáncer aumenta con la edad. Según los datos disponibles en la actualidad, la mediana de edad del diagnóstico es ligeramente mayor que en el caso de las mujeres, alrededor de los 60 años.
  • Ciertas condiciones que alteran el balance de estrógenos/ andrógenos en el organismo, en general aumentando la cantidad de los primeros y disminuyendo la de los segundos. Entre ellas se encuentran enfermedades hepáticas como la cirrosis hepática, la obesidad o el síndrome de Klinefelter, así como el tratamiento con ciertos medicamentos como los empleados en la terapia hormonal para el cáncer de próstata.

Características tumorales

La presentación típica del tumor de mama en varones es en forma de masa palpable indolora unilateral (en una sola mama) de localización central subareaolar o excéntrica al complejo areola-pezón con afectación precoz del pezón. La mayoría de casos (85-90%) de cáncer de mama en el varón corresponde a un carcinoma ductal infiltrante. Alrededor del 65-90% de estos tumores expresan receptores hormonales de estrógenos y/o progesterona.

Debido a la infrecuencia del tumor de mama en varones, los datos actuales sobre el tratamiento y su seguimiento óptimos son todavía limitados. Actualmente la mayoría de algoritmos de tratamiento y seguimiento son extrapolados de la gran cantidad de estudios realizados en la mujer, siendo especialmente escasos los datos acerca del seguimiento de varones supervivientes de cáncer de mama. La evidencia disponible en relación a este subgrupo de pacientes deriva de pequeñas series de casos retrospectivas o de bases de datos diseñadas para otros propósitos.

Los datos iniciales de algunos estudios actuales indican que existen diferencias en las características biológicas entre el cáncer de mama en la mujer y en el varón: mayor positividad del receptor hormonal (tumores hormonosensibles), mayor edad y mayor proporción de enfermedad ganglionar al diagnóstico. Muy pocos casos de tumores de mama en el varón pertenecen a los subgrupos HER2 positivo (5%) y triple negativo (1%).

Como consecuencia de una enfermedad más avanzada con una mayor afectación ganglionar y una mayor edad en el momento del diagnóstico, los pacientes varones tienen una tasa de supervivencia menor en comparación con las pacientes mujeres. Los factores clínicos y patológicos más importantes para definir el riesgo de recaída incluyen, entre otros, el tamaño del tumor primario y su grado de diferenciación celular, la afectación de los ganglios linfáticos regionales y la expresión en las células tumorales de los receptores hormonales (de estrógeno y/o progesterona) y de HER2. La limitación de estos factores es su capacidad reducida para identificar a aquellos pacientes con un riesgo elevado de recaída y que realmente deben ser tratados con quimioterapia adyuvante.

Registro GEICAM  de cáncer de mama en el varón

El registro Cáncer de Mama en el varón de GEICAM tiene como objetivo analizar de forma retrospectiva aproximadamente 1.000 casos de cáncer de mama en el varón diagnosticados en  unos 60 hospitales españoles entre los años 2000 y 2017 para poder aportar a la literatura existente resultados epidemiológicos, clínicos y del tratamiento y seguimiento realizados a estos pacientes. Asimismo, ante la dificultad del manejo y seguimiento de los mismos, este proyecto también busca realizar una caracterización genética y molecular de los tumores que permita obtener una clasificación del cáncer de mama en el varón y evaluar su capacidad pronóstica frente a las características clínico- patológicas clásicas y los subtipos tumorales identificados en cáncer de mama en mujeres. Se busca que la información obtenida sea de gran utilidad a los profesionales involucrados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer de mama, así como a pacientes y a la sociedad, proporcionando datos de interés sobre el patrón de presentación al diagnóstico y la evolución de los varones españoles con cáncer de mama y de utilidad en la estimación de los requerimientos de la enfermedad en sus diferentes etapas: neoadyuvancia (antes de la cirugía), adyuvancia (después) y metastásica. Desde la perspectiva de los pacientes, este quiere contribuir a aumentar su conocimiento sobre la patología y jugar un papel más activo en la toma conjunta de decisiones para su abordaje.

Además, este estudio puede ser una fuente de información de gran interés a partir de la cual es posible definir y contestar nuevas preguntas de investigación en el manejo del cáncer de mama en el varón en España.

Fuente: GEICAM.

 

 

¿Puedo quedarme embarazada?

Embarazo tras el cáncer de mama

Los avances producidos durante los últimos años en el abordaje y el tratamiento del cáncer de mama han propiciado que, a día de hoy, más de 8 de cada 10 mujeres superen la enfermedad a los 5 años del diagnóstico y que por lo tanto la población de largas supervivientes continúe aumentando. Esta situación, sumada al hecho de que también están en aumento los casos de diagnósticos de cáncer de mama en mujeres menores de 45 años, favorece que muchas mujeres jóvenes puedan no haber cumplido su deseo de ser madres en el momento del diagnóstico y que, una vez pasado el tratamiento, puedan plantearse la posibilidad de quedarse embarazadas.

 

Aunque hasta hace unos años la recomendación habitual de los profesionales era contraindicar el embarazo en supervivientes de cáncer de mama, hoy sabemos que la gestación tras la enfermedad no empeora el pronóstico ni aumenta el riesgo de recaída, por lo que es segura para aquellas mujeres que la deseen. En general, el tiempo mínimo de espera que se recomienda para quedarse embarazada depende del riesgo de recaída y el tipo de tumor de cada paciente y oscila entre los 2 y los 3 años  tras el diagnóstico para las mujeres con receptores hormonales negativos, un período que se prolonga hasta los 5 años en mujeres que han padecido un tumor hormonosensible. Tras la finalización del tratamiento, la recomendación es esperar al menos 6 meses tras la finalización de la quimio/ hormonoterapia. Estos plazos se consideran estimativos, ya que la evidencia solamente ha mostrado que la supervivencia empeora en mujeres que quedaron embarazadas antes de los 6 meses tras finalizar su tratamiento oncológico, pero a partir de este plazo no disponemos de datos sobre cuál es el tiempo a esperar más seguro. La posibilidad de retrasar o no el momento del embarazo es una cuestión a valorar con cada paciente y basada en la información de la que disponemos actualmente.

Preservación de la fertilidad

La posibilidad de que una mujer joven pueda quedarse embarazada de forma natural una vez finalizados los tratamientos depende de que no sufra un daño ovárico irreversible. Dado que algunas terapias muy empleadas en el abordaje del cáncer de mama pueden provocar esta situación, antes de iniciar un tratamiento es necesario ofrecer a este grupo de pacientes la posibilidad de preservar su fertilidad mediante los diferentes métodos conocidos actualmente y adaptando estas  herramientas al caso concreto de cada mujer.

Tradicionalmente, el daño ovárico se ha valorado por una ausencia de menstruación inducida por los tratamientos. La quimioterapia es una de las terapias oncológicas utilizadas para tratar el cáncer de mama que produce una alteración del funcionamiento de los ovarios de la mujer, pudiendo provocar la ausencia transitoria de la menstruación (amenorrea) o permanente (menopausia). Los medicamentos que se utilizan durante un tratamiento de quimioterapia no afectan de igual modo a la fertilidad de todas las mujeres: el riesgo de amenorrea y menopausia en mujeres con cáncer de mama está relacionado con el tipo de tratamiento y, sobre todo, con la edad. La función ovárica, en muchos casos, podrá recuperarse tras la suspensión del tratamiento con quimioterapia, aunque es cierto que cuanto más joven sea la mujer mayores probabilidades tendrá de ello, y menores si su edad es más avanzada. Los folículos de las mujeres jóvenes son más resistentes a la quimioterapia y en muchos casos, el fallo ovárico es reversible a los 6-12 meses tras el tratamiento. Por tanto, el fallo ovárico de la mujer tras iniciar un tratamiento de quimioterapia estará condicionado por el número de folículos que se encuentren en el ovario en el momento que ésta inicie el tratamiento. Si el número de folículos remanentes no es elevado o la toxicidad del fármaco es muy alta, lo más probable es que el fallo ovárico sea de carácter permanente. El daño ovárico puede producirse asimismo en mujeres jóvenes que no presentan amenorrea inducida.

La evaluación del riesgo de fallo en la función ovárica de la mujer que se somete a un tratamiento de quimioterapia resulta complicada debido a que la mayoría de éstos suelen incluir más de un fármaco y se administran durante varios ciclos y en diferentes dosis. A pesar de esto, los estudios publicados sobre la incidencia de fallo ovárico tras el tratamiento de quimioterapia y el conocimiento del grado de toxicidad gonadal de los fármacos utilizados ayudarán a evaluar del impacto del tratamiento de quimioterapia en la fertilidad de la mujer.

La posibilidad o el hecho de una infertilidad secundaria al tratamiento frente al cáncer puede generar estrés psicológico, y muchas pacientes están interesadas en conservar su fertilidad y función reproductora futura en el momento del diagnóstico del cáncer. En algunas pacientes, la posibilidad de que disminuya la fertilidad puede influir en las decisiones sobre el tratamiento. Por todo ello, es importante prestar especial atención a los posibles problemas de fertilidad cuando se produce el diagnóstico de cáncer.

Actualmente, menos del 10% de las supervivientes de cáncer de mama quedan embarazadas, y una reducida utilización de estas herramientas y el miedo de las pacientes producido por una falta de información pueden ser en parte causa de este escaso porcentaje de embarazos. También se ha reportado que las mujeres remitidas a unidades de fertilidad optan por someterse a estas técnicas en un porcentaje muy bajo (12%).

Las técnicas de preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer de mama disponibles a día de hoy son la criopreservación de embriones, la criopreservación de ovocitos, criopreservación de la corteza ovárica y análogos LHRH. La criopreservación de esperma y de embriones/ovocitos son estrategias estándares para la preservación de la fertilidad en pacientes hombres y mujeres, respectivamente. Otros métodos se consideran generalmente como técnicas experimentales.

  • La criopreservación de embriones es la técnica que actualmente cuenta con una mayor experiencia en su uso y mayores probabilidades de conseguir un embarazo. Sin embargo, es poco utilizada debido a que requiere que la mujer tenga pareja o recurra a una donación de semen en el momento del diagnóstico y a que puede acarrear problemas éticos sobre la decisión del futuro embrión. Existen estudios que afirman que solamente un 25% de las pacientes que optan por la criopreservación de embriones acuden a ellos en los 5 años posteriores. Las causas que se barajan son el miedo de las mujeres a la recaída, a malformaciones en el feto o a transmitir la enfermedad a la descendencia.
  • La criopreservación de ovocitos para una posterior fecundación in vitro (FIV) es otra de las técnicas más empleadas en la preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer de mama. Las técnicas actuales de vitrificación (congelación) de los ovocitos han mejorado mucho la viabilidad de los mismos, y aunque las posibilidades de embarazo son menores que con el empleo de la criopreservación de embriones, esta herramienta posee la ventaja de no plantear problemas éticos si los gametocitos finalmente no son utilizados para llevar a  cabo el embarazo.

Tanto la criopreservación de embriones como de ovocitos requieren de una estimulación ovárica previa, es decir, de la administración de medicamentos con hormonas que estimulen a los ovarios a producir un número adecuado de ovocitos que permitan el uso de las técnicas de reproducción asistida. Esta necesidad ha provocado que muchos oncólogos, sobre todo en el pasado, rechacen ambas técnicas por el riesgo que una estimulación estrogénica puede acarrear para las pacientes con cáncer de mama. En este sentido, cabe destacar que en la actualidad se emplean inhibidores de aromatasa en la estimulación ovárica y se comprueban niveles de estrógenos similares a los que se encontrarían en un ciclo ovárico normal. Por otro lado, hasta hace pocos años la estimulación ovárica requería asimismo de períodos largos de tiempo que retrasaban el inicio del tratamiento, pudiendo afectar de forma negativa al pronóstico de la paciente. Actualmente se está realizando en periodos mucho más cortos que pueden oscilar entre las 2 y las 3 semanas.

  • La criopreservación de la corteza ovárica tiene como finalidad recuperar la fertilidad de la paciente reimplantando el tejido ovárico extraído antes de comenzar el tratamiento una vez éste haya finalizado. Se trata de una técnica que cuenta con una menor experiencia de uso y éxito en un posterior embarazo que las anteriormente citadas. Eso sí, tiene la ventaja de no requerir estimulación ovárica ni demorar el inicio del tratamiento con quimioterapia, ya que no precisa que se realice en un día concreto del ciclo. La reimplantación de la corteza en la pelvis permite una concepción natural al cabo de unos meses, teniendo en cuenta que con esta técnica se pierden entre un 30-50% de los folículos primordiales extraídos, por lo que es un método incierto en mujeres mayores de 35 años con baja reserva ovárica.

El riesgo de implantación de células tumorales al reimplantar la corteza es muy bajo, por lo que se considera una técnica segura en este sentido. Como hemos visto, tanto la criopreservación de embriones como de ovocitos requerirán de métodos de fecundación in vitro en el futuro. La crioconservación de corteza permite la posibilidad de reimplantarla obteniendo así ovocitos que también podrán utilizarse para este tipo de técnicas.

  • El tratamiento con agonistas de hormona liberadora de la hormona lutenizante o análogos de LHRH han mostrado resultados controvertidos y actualmente no son aconsejados como método único, aunque según el caso puede ser un método complementario a otras técnicas. La eficacia de los análogos de LHRH se ha valorado sobre todo en función de la recuperación o no de la menstruación, no siendo éste un parámetro exacto para medir el daño ovárico. Recientemente, algunos estudios han comparado la administración de quimioterapia más análogos de LHRH versus solo quimioterapia como método de preservación de la fertilidad, encontrando un menor porcentaje de fallo ovárico y mayor de embarazo que en el grupo control y sin observar diferencias en cuanto a supervivencia libre de enfermedad.

Seguridad de técnicas de estimulación ovárica y de reproducción asistida en pacientes con cáncer de mama

Numerosos estudios han evaluado la seguridad de estas técnicas de preservación de la fertilidad y de la estimulación ovárica en pacientes con cáncer de mama. El mayor estudio prospectivo sobre esta cuestión empleó inhibidores de aromatasa para realizar la estimulación ovárica y mostró que esta técnica no incrementaba el riesgo de recaída ni impactaba en la superviviencia global en los 5 años siguientes al diagnóstico. Tampoco afectó a la supervivencia el hecho de que algunas pacientes tuviesen una mutación en BRCA (cáncer de mama hereditario) o que las técnicas se llevasen a cabo antes o después de la cirugía. Estos estudios nos permiten ser optimistas, aunque es necesario hacer seguimientos mayores que valoren la posibilidad de recaídas más tardías, que sabemos que pueden llegar hasta el 20% a 20 años en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en fases tempranas.

Respecto a la seguridad de las técnicas de fecundación in vitro, gracias a estudios amplios conocemos que son seguras en la población general y que su uso no aumenta las posibilidades de padecer cáncer de mama en el futuro en mujeres sanas, tampoco en el caso de aumentar los ciclos de estimulación. En este sentido, son necesarios estudios específicos en mujeres con cáncer de mama para determinar realmente cuál es el riesgo de este tipo de técnicas entre las pacientes.

Por otro lado, se ha valorado la seguridad de la estimulación ovárica en mujeres supervivientes de cáncer de mama que quedaron embarazadas a través de estos métodos y, aunque no se ha encontrado evidencia de impacto de esta técnica en la superviviencia o riesgo de recaída, los autores manifiestan que se necesitan más estudios para valorar y confirmar estos datos.

En cuanto a la eficacia de estas técnicas en pacientes con cáncer de mama, se ha comprobado que estas mujeres tienen las mismas probabilidades de conseguir un embarazo por fecundación in vitro que aquellas que no tienen la enfermedad (con porcentajes de 39,7 y 32,3% de nacidos, respectivamente). Asimismo, sabemos que las mujeres portadoras muestran una respuesta ovárica normal en ciclos de fecundación in vitro: estudios que han evaluado esta herramienta en mujeres portadoras y no portadoras no encontraron diferencias en el número de ciclos de estimulación, número de ovocitos obtenidos, porcentaje de fertilización y porcentaje de concepción entre ambos grupos, lo que demuestra que mujeres sanas portadoras y mujeres con cáncer de mama con mutación BRCA tienen respuesta normal a los ciclos de fecundación in vitro.

Sin embargo, hay que señalar que entre las necesidades actuales en el conocimiento de la seguridad de las técnicas de reproducción asistida se encuentran obtener datos que demuestren la seguridad a largo plazo, así como mejorar los tiempos necesarios para realizarlas sin que el retraso en iniciar el tratamiento oncológico suponga un riesgo en su evolución. El estudio Cáncer de mama y el deseo de ser madre, promovido por GEICAM y coordinado por la Dra. Amparo Ruiz del Instituto Valenciano de Oncología (IVO), el Dr. Juan de la Haba del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y las Dra. Marina Pollán del Consorcio de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) busca profundizar en esta cuestión para evaluar con mayor precisión este tipo de embarazos y su seguridad, así como ofrecer a oncólogos y otros profesionales implicados en el abordaje del cáncer de mama herramientas necesarias para aconsejar con éxito a aquellas pacientes que desean quedarse embarazadas.

 

Fuente: GEICAM.

Sexualidad y Cáncer de Mama

Los tratamientos antitumorales producen unos efectos secundarios que pueden afectar a la vida sexual de la paciente de cáncer de mama: disminución del deseo, sequedad vaginal que le puede producir dolor con el coito y también otros efectos de tipo psicológico, como una baja autoestima.

La sinceridad con la pareja, el expresar abiertamente lo que te gusta y lo que no te gusta, dejar volar la fantasía y autoconvencerse de que la vida sexual puede continuar e incluso mejorar, son formas de luchar contra una situación que es tan real como superable. Es posible que para solucionar la sequedad vaginal haya que usar algún gel a fin de lubricar las zonas íntimas y poder hacer el amor sin dolor. Es posible también, y eso sólo depende de cada paciente y de su compañero, que sea el momento para descubrir que la sexualidad es mucho más que la penetración, que el placer no debe nunca etiquetarse y que se puede sentir mucho placer acariciando y dejándose acariciar en zonas que convencionalmente no han sido catalogadas como erógenas. El disfrute del sexo es una cuestión física  y psíquica, personal e intransferible que cada cual debe vivirla como mejor le parezca. No hay que obsesionarse si el orgasmo se resiste porque ese es el camino más corto para que desaparezca definitivamente de nuestras vidas. Es preciso vivir el sexo y dejar que el cuerpo se exprese como quiera.

Ciertamente, es muy duro sentirse mutilada cuando te han privado de una parte íntima y muy femenina, pero hay que pensar que esa situación no hace perder feminidad, que se puede seguir siendo seductora y gustar a los demás, sobre todo con el convencimiento de que lo que se ha extirpado es algo que sólo podía hacer daño y que, ahora, una vez liberada de un inquilino tan poco recomendable, no hay ningún motivo para no poder seguir disfrutando de la vida, del sexo, de la gente que amas, de los amigos y de todo aquello que nos motivaba antes de la intervención. Podemos y debemos seguir haciéndolo. Pensar así ayudará sin duda a ganarle la batalla al cáncer.

Referencias:

Entrevista a Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

“En Oncología peleamos por los pacientes. Nos obligan a estar activos y beligerantes por darles la mejor atención, y es algo que nos obsesiona”

Médico interactivo

Eva Fariña

8 de mayo 2020

La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud sigue siendo por ahora la gran asignatura pendiente para la Oncología Médica, como recuerda Álvaro Rodríguez-Lescure, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). El también jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital de Elche asegura que la prevención debe ocupar un lugar fundamental en dicha estrategia. El 40 por ciento de los casos en España son “absolutamente prevenibles” con la adopción de hábitos de vida saludables.

¿Cómo valora la situación de la Oncología en España?

La Oncología, referida a la atención al cáncer, está en una situación muy dinámica y de muchos cambios. Todas las especialidades relacionadas con él hemos asistido en los últimos años a innovaciones muy destacadas en las tres especialidades fundamentales: la Cirugía Oncológica, la Oncología Radioterápica y la Oncología Médica. En la Oncología Médica, en concreto, creo que estamos en la cresta de la ola y nos dirigimos hacia un nuevo cambio. Este cambio está muy basado en el conocimiento de la enfermedad, el conocimiento genético molecular y la incorporación de toda la innovación farmacológica. Toda esa generación de medicamentos y la manera de abordar el cáncer ahora mismo hace posible la Oncología de Precisión. Por tanto, estamos en un momento muy interesante.

Sí, y desde hace muchos años en SEOM trabajamos para desarrollar esta estrategia. En los últimos meses se ha llevado a cabo en el Senado el Plan de Medicina de Precisión en el que han intervenido actores de la Administración, científicos, profesionales de la asistencia, etc. Hace falta una nueva estrategia o un plan, porque hay nuevos escenarios, nuevas necesidades, nuevas maneras de abordar el cáncer, nuevas formas de diagnosticar, y de pronosticar. Debemos adaptar nuestro sistema a estas innovaciones, teniendo en cuenta que la incidencia sigue aumentando.

¿Qué otros cambios son necesarios?

Debemos redimensionar también la capacidad de las plantillas, los recursos, etc. En este sentido también hace falta un plan, pero con visión a largo plazo. Cualquier estrategia debe tener un horizonte temporal y responder a una necesidad. En la actualidad disponemos de equipos y un sistema de buena calidad, pero es necesario hacer una reubicación, porque los retos son distintos.

¿Cómo debe ser la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud?

En ella debería ocupar un lugar fundamental la prevención. Con motivo del Día Mundial contra el Cáncer, recordamos que en España esta patología es la segunda causa de mortalidad, casi igualada ya con la enfermedad cardiovascular. Cada año se producen muchas defunciones por tumores que son prevenibles, y que se deben a estilos de vida no saludables. La prevención es muy barata, pero es necesario proponérselo y tener una visión a medio y largo plazo. No se trata de hacer una campaña durante un día, un mes o un año, sino que debe haber una visión transformadora de la sociedad. El objetivo es transformar generaciones, modificar una cultura por medio de un plan de prevención. Dicha estrategia debe comenzar con la educación, en las escuelas, en los hogares de los niños. La idea es transmitir los hábitos saludables generacionalmente, y veremos el resultado a largo plazo. Sin duda, es la mejor inversión que se puede realizar, pero no se hace. Seguramente los planes de prevención son baratos, pero deben realizarse a largo plazo. El problema es que seguimos con esa visión a corto plazo, de inmediatez. Nos preguntamos si es sostenible el sistema y si vamos a poder pagar la factura de los medicamentos nuevos, porque la innovación es cara, y no nos planteamos que infinitamente más barato y eficiente sería invertir en planes de prevención.

¿Cuántos casos de cáncer serían evitables con estas medidas?

Casi el 40 por ciento de los cánceres podrían evitarse si conseguimos realizar un cambio socio cultural.

¿Cuál es el papel del médico de Atención Primaria en ese abordaje integral del paciente con cáncer?

Es fundamental; de hecho, los modelos de atención al cáncer, en general, deben tener más en cuenta el papel de los médicos de familia y el personal de enfermería, que es especialmente destacado para realizar el seguimiento de los supervivientes de cáncer. Es un “problema magnífico” que antes no teníamos, pero los supervivientes alcanzan un número considerable. Tenemos nuevas necesidades de realizar el seguimiento, la atención de las secuelas del tratamiento, la prevención etc. Creo que el ámbito más natural y eficiente para realizar estas labores es el de la Atención Primaria, con el médico de familia. Eso sí, debemos promover sobre todo mecanismos de enlace, coordinación y colaboración. Cuando funcionan, no hay problemas. Debemos compartir la misma historia electrónica, a través del mismo programa, y tener accesibilidad telefónica o electrónica bastante inmediata. Igualmente, la enfermería de AP, que es un eje fundamental en la prevención y en la educación del ciudadano.

Existen en España problemas de accesibilidad a las innovaciones terapéuticas?

El proceso tiene muchas estaciones, que generan retrasos e inequidades. Hay una serie de cuellos de botella, con mayor o menor grado de burocracia, que pueden generar periodos de atasco o de demora sensiblemente importantes. Cuando alguna innovación farmacológica obtiene una aprobación por parte de una agencia reguladora, como la Agencia Europea del Medicamento (EMA), se producen un punto de inflexión. En España comienza un proceso para ese fármaco. Corresponde al Ministerio de Sanidad su aprobación y que luego pueda estar disponible, lo que implica también la fijación de un precio o reembolso. En este punto ya se produce un cuello de botella muy importante, porque hay actores principales, evidentemente, la Administración, pero también interviene la industria farmacéutica. Las resoluciones en ese proceso de fijación de precio pueden ser muy rápidas y otras se desarrollan con menor celeridad; los tiempos pueden ser muy variables.

Estos retrasos perjudican directamente al paciente…

De entrada, ese retraso no puede ser bueno, porque una innovación que es necesaria en un momento dado no está disponible. El periodo de fijación de precio puede ser de seis meses, de 12, de 15 o de 20 meses, que serían ya los peores casos. Luego, al estar transferida la asistencia a las comunidades autónomas la diversidad en el acceso es tremenda. Además, nos podemos encontrar diferencias, incluso, en hospitales distintos de una misma autonomía.

Por qué sucede?

Esto a veces pasa porque hay órganos autonómicos que de nuevo vuelven a hacer la evaluación de ese fármaco que ya ha sido previamente aprobado. Cada autonomía o cada Administración, cada departamento, cada comisión de farmacia de un hospital puede también tomar decisiones en este sentido, lo que prolonga el plazo de acceso. Es definitiva, es un proceso burocrático variado y variable, y en estos casos la diversidad no es buena, o al menos en esos extremos. Al final todo acaba llegando, y en muchos ámbitos de atención llega en tiempos muy aceptables. El problema es que en otros no ocurre así. Muchas veces no depende de una cuestión política, sino de tener un criterio uniforme y uniformador, porque hablamos de un asunto ético de cara a la ciudadanía.  El acceso a los nuevos fármacos y, en general, a la atención sanitaria debe ser equitativo, no puede haber diferencias. La cartera ha de ser uniforme.

¿Cómo valora los datos de la incidencia del cáncer en España publicados recientemente por la SEOM?

En nuestro país, como en el resto de Occidente, hay una tendencia al incremento de la incidencia respeto al año pasado. Se trata de una tendencia bastante estabilizada pero que enlaza con varios años de una incidencia al alza. El hecho de que haya más casos de cáncer al año debemos valorarlo como algo muy multifactorial. Por un lado, es la consecuencia de que vivimos más años y mejor, y el cáncer, entre otros factores, es una cuestión de probabilidad. Es muy posible que si todos viviéramos 120 años acabaríamos con un cáncer seguro. Además hay otros factores condicionantes.

Cómo evolucionará la incidencia en los próximos años?

En la próxima década cada vez vamos a ver más población de edad avanzada y más cáncer en relación con esta población. En este sentido, vuelvo a enlazar con la necesidad de desarrollar un plan o una estrategia a medio y largo plazo para hacer una previsión, para organizar y reorganizar el sistema. Además, los factores de riesgo se siguen manteniendo. Hay un aumento de la incidencia del cáncer relacionada con el tabaco, especialmente en mujeres. El más significativo es el de pulmón, porque es el más frecuente relacionado con el hábito de fumar. También se ven otras neoplasias, otros tumores relacionados con el tabaco, que aumentan también en varones, aunque más en mujeres.

¿A qué se debe el incremento de la incidencia que se registra en los datos de este año?

Realmente, los cánceres que estamos viendo en la actualidad, que afectan a mujeres que nacieron en las décadas 60-70, se deben a su incorporación al hábito tabáquico en los 80-90. Estos datos contrastan con los registrados en otras zonas del mundo, como en Estados Unidos, donde se desarrolló una política muy activa contra el tabaco. Allí fumaban mayoritariamente los hombres, y empezaron a dejar de hacerlo, por lo que se ha producido, en general, una disminución de la mortalidad por cáncer muy importante. En este dato también influyen los nuevos tratamientos, pero se ha observado especialmente que hay menos casos de cáncer de pulmón y menos tumores relacionados con el tabaco. También estamos muy preocupados porque en la actualidad se sigue fumando mucho en los sectores más jóvenes de la población. De todas formas, aunque nadie empezara a fumar ahora mismo, seguiríamos viendo por desgracia todo este efecto. Por eso es tan importante cambiar y transformar culturalmente los hábitos y seguir estilos de vida saludables.

¿Cómo se pueden fomentar estos hábitos saludables?

Desde la SEOM hemos impulsado la campaña de Cáncer, Cambia tu futuro, ‘Tú decides’, para decirle al ciudadano que tiene su salud en su mano, por lo menos de forma potencial en un 40 por ciento de posibilidades. El mensaje que debemos darle a nuestros niños y jóvenes es que no deben empezar a fumar y que tampoco deben consumir alcohol, porque no es saludable. Existen una serie de tumores, de neoplasias, que están claramente relacionados con el alcohol, y, en algunos casos, se potencia mucho con el tabaco.  Otros factores de riesgo evitables son la obesidad, el sedentarismo, las quemaduras por la radiación ultravioleta. Además, también debemos tener en cuenta la vacunación para evitar el virus del papiloma humano (VPH), la hepatitis B, etc.

¿Cuántos casos nuevos se diagnostican en España?

Cada año se diagnostican en España 276.000 nuevos casos de cáncer, con una proyección en los próximos años mucho mayor. En 2019 se produjeron más de 100.000 fallecimientos por cáncer en nuestro país. Son cifras que deberían preocuparnos y obligarnos a desarrollar una estrategia. Cada uno de estos pacientes supone un gran impacto sanitario, familiar, social, emocional y económico. Debemos destacar y promover la prevención; por mucho que se subraye esta idea, siempre va a ser poco.

Uno de cada dos ensayos clínicos que realiza la industria farmacéutica son de Oncología, ¿cómo lo valora?

Sin duda eso remarca también la importancia del cáncer como problema social, y merece una inversión en investigación por parte de las compañías de la industria farmacéutica. Por desgracia, en las enfermedades más raras o menos frecuentes no se invierte.

¿Cómo valora, en general, la investigación oncológica que se realiza en España? 

En investigación clínica es muy importante desear no solo la cantidad, sino también la calidad. Quien invierte en investigación hoy en día es la industria farmacéutica, esto es innegable, gustará más o menos. Este sector invierte muchísimo dinero en función de sus intereses, algo legítimo. Sería más adecuado si el sector público también investigara, pero apenas lo hace. Así, la investigación también es muy necesaria desde el ámbito no promocionado por la industria farmacéutica,  lo que llamamos investigación académica. Aquella que plantea preguntas que no son del interés de la industria farmacéutica,  pero que son absolutamente necesario responder. Debería haber una implicación de otros actores, de otros financiadores, y, obviamente, hablamos de la parte pública. Hoy en día la investigación clínica  académica tiene muy poca financiación pública, por no decir muy testimonial. No hablemos ya de la investigación básica, la de laboratorio, que genera conocimiento muchas veces sin retorno inmediato, pero que, a largo plazo, el acúmulo de conocimiento sí es positivo.

¿Y cómo es la calidad de la investigación en España?

Tenemos la paradoja de que en nuestro país, en la investigación clínica, tenemos equipos, grupos, profesionales de un nivel y de una calidad altísimos. Los grupos cooperativos en cáncer de España tienen un prestigio, nivel y rigor reconocidos internacionalmente. Hemos podido contribuir a cambiar estándares de tratamiento a nivel internacional muy importantes, a pesar de no tener financiación pública y depender de la industria para todo.

¿Y respecto a la investigación básica?

También tenemos a equipos profesionales de primer nivel, cualificadísimos, pero en situación de gran indigencia en cuanto a la financiación. Es muy difícil vivir profesionalmente como investigador en un laboratorio y hacer investigación básica. La limitación en la financiación es enorme por parte de lo público, y hay que buscar consorcios y promover más la investigación privada. Habría que favorecer una ley de mecenazgo, entre otras mil cuestiones pendientes. Ojalá hubiera otras fuentes de financiación, pero por el momento la inversión de la industria farmacéutica es la que durante los últimos años ha permitido mejorar la Medicina, en general, y la Oncología y la Hematología, en particular. Sería bueno y deseable que la Administración pública favoreciese otro tipo de inversiones, tanto públicas como también privadas, como ya he comentado. En la investigación académica todavía tenemos muchas preguntas sin responder.

Respecto a la ley de mecenazgo, permitiría canalizar las donaciones como las que ha hecho el Grupo Inditex, por ejemplo, que han recibido críticas desde ciertos sectores.

Que les pregunten a los pacientes o a nuestros colegas de Oncología Radioterápica lo que han supuesto las donaciones de aceleradores lineales en nuestro país, porque el parque de aceleradores estaba en una situación tremenda. Que les pregunten a ellos lo que ha supuesto esta donación. El proyecto de regular el mecenazgo está guardado en algún cajón desde hace años.

A pesar de las dificultades, la investigación ha avanzado mucho en los últimos años y se han logrado grandes beneficios.

Debemos ver la situación en perspectiva y valorar las dos caras de la moneda. Ahora mismo hay patologías donde técnicamente era impensable no hace muchos años concebir la idea de la supervivencia. Por ejemplo, en melanoma metastásico podemos encontrarnos a 5 o 6 años un 40 por ciento de pacientes vivos, cuando hace no tanto tiempo ese porcentaje de largos supervivientes era del 5-7 por ciento. ¿Es suficiente? no, pero antes era impensable para quienes lo hemos vivido profesionalmente. Los primeros ensayos clínicos de melanoma con inmunoterapia ya tienen 6-8 años de seguimiento, con un porcentaje increíble de pacientes vivos, inconcebibles hace poco tiempo. Ocurre lo mismo en otras patologías como el cáncer de pulmón, donde encontramos pacientes tratados con inmunoterapia que son largos supervivientes. Son resultados positivos que se producen ya sistemáticamente en una curva mantenida, algo que antes era excepcional. Es cierto que todavía no se benefician de la inmunoterapia todos los pacientes con cáncer de pulmón o con otros tumores, pero hay un grupo pequeño que lo hace.

Cada a vez más ese pequeño grupo es mayor…

Llevábamos muchos años viendo los éxitos y los avances de las terapias dirigidas personalizadas en tumores como el de mama. El cáncer de mama siempre ha sido muy paradigmático, y ahora otros como el cáncer de pulmón, el melanoma, el cáncer genitourinario o el de ovario van recibiendo también los beneficios de las terapias más dirigidas, más personalizadas.

¿Y hacia dónde se dirigen las investigaciones?

En muchos tipos de tumores no ha habido cambios tan significativos en los últimos años o los resultados todavía son muy pobres. Estamos en un momento de expectación, a veces de forma muy magnificada, porque necesitamos mejorar. En este sentido, estamos acelerando, pero todavía hay mucho camino por recorrer. Nos ayuda comprobar que ya hay realidades que antes eran impensables. A veces nos olvidamos de que cuando hablamos de cáncer nos referimos a muchas enfermedades diferentes y biologías muy distintas.

De hecho, cada vez se habla menos del órgano afectado por el tumor, ¿no?

Sí, incluso estamos aprendiendo a diseñar fármacos que puedan actuar ya no dependiendo del origen anatómico del tumor, sino sobre una mutación concreta relevante. Me refiero a las dianas para un fármaco, independientemente de que ese tumor esté en un pulmón, una mama, en la vejiga o en la vesícula. Son terapias dirigidas a mutaciones independientemente del sitio de origen. Empezamos a tener ya de forma inicial algunos ejemplos de tratamientos que se aprueban de esta forma, y es un cambio global de concepto, muy acelerado, pero yo creo que todavía con mucho camino por recorrer.

Cómo se irán incorporando todas estas novedades terapéuticas al Sistema Nacional de Salud? ¿Qué le parecen las fórmulas de pago por resultados?

En la regulación hay que ser más exquisitos, más exigentes, y en el pago efectivamente hay que asumir riesgos por todas las partes, no solo por el lado de la Administración. Hay que fijar nuevos modelos como el pago por resultados, que es mucho más razonable que solo asumir el pago de un fármaco, sea eficaz o no. Es necesario valorar si el nuevo medicamento cura o está paliando, y si es durante una semana o de por vida. Estas cuestiones son las que debe tener en cuenta la estrategia del cáncer. Si se paga por resultados, se tienen que medir esos resultados, y eso es bueno para evaluar la calidad, la excelencia de la atención que haces.

¿Qué recursos se necesitan para hacer el pago por resultados?

Es imprescindible trabajar con un sistema electrónico para registrar, volcar datos, manejar toda la información obtenida de las novedades diagnósticas, terapéuticas, quirúrgicas, técnicas de radioterapia, nuevos anticuerpos monoclonales, inmunoterapia, etc. Todos estos datos debemos medirlos para valorarlos y pagar las innovaciones de forma adecuada. Por tanto, la cultura de medir no es una opción, es una obligación para todos a corto plazo.

¿Se mide en Oncología la calidad asistencial? 

En teoría, sí. Cuando hablamos de una enfermedad como el cáncer nos preguntamos qué quiere el paciente. Quiere vivir más y vivir mejor, es decir, supervivencia global y calidad de vida. Por tanto, debemos medir el valor de los fármacos innovadores con estos dos criterios, y no solo por su precio. Por un lado, está el efecto positivo, que es la supervivencia y la calidad de vida; por otro lado, están los efectos secundarios, las toxicidades. Al final hay que hacer un balance de resultados. Además, debemos tener en cuenta otros valores añadidos que también tenemos que medir, como el impacto laboral, económico, etc.

¿Existen indicadores de medición? ¿Qué peso tienen los resultados en salud?

Disponemos de varias formas de medir la calidad de vida, sobre todo a través de escalas. Ahora aplicamos escalas de magnitud de beneficio clínico. ¿Cómo medimos el beneficio? Dentro de la actividad de un fármaco hay datos de supervivencia global, supervivencia a nivel libre de progresión, tasas de respuestas, tiempo hasta el siguiente tratamiento y otros muchos indicadores que se pueden medir.

¿Cuáles son los principales retos de los oncólogos a nivel profesional? 

Tenemos mil problemas, al igual que muchos profesionales de la salud de otras especialidades. La presión asistencial en las consultas de Atención Primaria y en los hospitales siempre es variable, pero suele ser cada vez mayor. El exceso de trabajo nos impide dedicarle el tiempo necesario a cada paciente y a sus familiares o cuidadores. Además, tenemos una necesidad de reciclado y de formación continua. En este sentido es muy destacado el papel de la SEOM, así como de los grupos cooperativos, en la formación y en la recertificación. Todas las innovaciones que están apareciendo nos obligan a adquirir muchas más habilidades, más conocimientos en tratamientos, etc. Tenemos una enorme necesidad de formación continuada.

¿Cómo les afecta la presión asistencial? ¿Y a los pacientes?

Nosotros tratamos a pacientes con cáncer, y tenemos que hablarles de pronóstico, de expectativas, de efectos secundarios, de mil cosas. Necesitamos un mínimo de una hora por lo menos para afrontar las primeras visitas. Estamos analizando las necesidades y las posibilidades de redimensión de las plantillas en un proyecto de la SEOM. Cada hospital y cada departamento tienen sus limitaciones, y es necesario que los hospitales grandes, pequeños y medianos promuevan el trabajo multidisciplinar.

¿Qué más asignaturas pendientes tiene la Oncología Médica en España?

Los retos son diarios, absolutos, incontables, como no poder disponer de datos inmediatamente, la limitación y la servidumbre de los sistemas electrónicos, que no generan tanto beneficio como quisiéramos, más bien burocracia. Otra cuestion que dificulta nuestra labor es la ausencia absoluta de financiación para contratar a profesionales que son absolutamente necesarios ya en los hospitales, como biólogos, bioquímicos o personal de investigación. Los hospitales y los servicios deben incorporar al investigador como parte también de la asistencia; lo contrario no se concibe tampoco hoy en día a la hora de definir una plantilla. Todavía tenemos mil retos por alcanzar.

¿Y cuáles son los retos del sistema sanitario español?

Los datos de las listas de espera varían en cada lugar, tanto las esperas para cirugía como para realizar las pruebas diagnósticas, etc. En Oncología peleamos por los pacientes, es una especialidad muy centrada en las personas, son nuestra razón de ser. Nos obligan a estar activos y beligerantes por darles la mejor atención, y es algo que nos obsesiona. Somos una especialidad muy dinámica. En ese día a día también queremos introducir como factor de mejora la investigación, que no es opcional, sino simplemente obligatoria y necesaria. Por eso insisto en que la asistencia y la investigación deben ir de la mano en los hospitales. Las plantillas de los diferentes departamentos y servicios hospitalarios deben estar pensadas también en esta misma línea. No se trata de contratar solo a médicos y enfermeras para atender, sino que también necesitamos médicos y enfermeras para investigar, así como personal específico para investigar. Esto sí que es inversión y genera mejor atención. Necesitamos una estrategia y esquemas nuevos, tenemos que cambiar muchas cosas. Es momento de cambios y necesitamos voluntad y recursos.

NOTA DE REDACCIÓN:

La entrevista que ahora publicamos fue concedida a EL MÉDICO para un especial de Oncología de su edición impresa mensual. Este número corresponde a la publicación de abril, y el contenido se cerró para su impresión en las primera semanas de marzo. Esta entrevista se realizó a mediados de febrero.

 

La marcha nórdica y sus beneficios.

Aspectos como el linfedema, el dolor, la movilidad (sobretodo pectoral), el sistema inmunitario, el sedentarismo, la descalcificación de los huesos y el estado de ánimo, entre otros, pueden tratarse con esta técnica deportiva para la salud.

Es una actividad divertida para compartir en grupo y al aire libre. Basada en el esquí de fondo pero sin necesidad de nieve. Consiste en realizar una caminata dinámica usando unos bastones (unidos a guantes o dragonearas) con los que realizar un balanceo instintivo de los brazos.

El aprendizaje del uso de los bastones específicos y el ejercicio con la técnica correcta de apretar y relajar, soltando la mano -contrayendo así los músculos del antebrazo- resulta ser muy positivo para las personas para las pacientes con linfedema.

El objetivo de esta modalidad de marcha es optimizar el esfuerzo físico realizado en el movimiento de nuestro cuerpo. Lo cual se consigue gracias a la implicación tanto del tren superior (brazos, hombros y espalda) así como a la suma del tren inferior (piernas, rodillas y pies). Además de los beneficios propios de una actividad física, como la mejora cardiovascular y metabólica.

La marcha nórdica incrementa y potencia cualidades físicas como la movilidad, la flexibilidad, la fuerza, la resistencia o la coordinación. Cualidades necesarias para la mejora de las supervivientes de cáncer de mama.

LA MARCHA NÓRDICA ES UNA ESPECIALIDAD DEPORTIVA CON MUCHOS BENEFICIOS PARA LA SALUD EN GENERAL Y ESPECIALMENTE AYUDA A MEJORAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS SUPERVIVIENTES DE CÁNCER DE MAMA.

ENTRE LOS BENEFICIOS QUE LA MARCHA NÓRDICA NOS APORTA ENTRE LOS BENEFICIOS QUE LA MARCHA NÓRDICA NOS APORTA ENCONTRAMOS:

  • La estabilidad que proporciona usar bastones. Haciendo la actividad más fácil y disminuyendo el miedo a caer.
  • Reducir la tensión en la articulación del hombro al apoyar los brazos en los bastones.
  • La activación de la bomba muscular de los músculos del antebrazo gracias a la técnica de control y apoyo de los bastones mientras se oscilan los brazos.
  • La contracción-relajación, acciones de los músculos del antebrazo, ayudan a que la linfa salga del brazo.
  • Ayuda a recuperar la tirantez de la piel por cicatrices posteriores a la cirugía o radiación.

En conclusión. ¿POR QUÉ PRACTICAR LA MARCHA NÓRDICA?

  • Es una actividad apta para todas las personas y edades, profesionales o
  • Aporta un gran número de beneficios propios, como mejora cardiovascular y metabólica.
  • Incrementa y potencia la movilidad, flexibilidad, fuerza, resistencia o coordinación.
  • Mejora de capacidad cognitiva, aumentando la consciencia psicomotriz.

Desde ANÉMONA recomendamos la práctica de este deporte entre nuestros pacientes ya que a parte de lo citado anteriormente ayuda a favorecer las relaciones sociales tan necesarias en este colectivo.

 

STRETCHING GLOBAL ACTIVO (SGA)

El Stretching global activo es un método de estiramiento global, se estiran cadenas musculares en lugar de músculos aislados, de manera lenta y progresiva. Consiste en la aplicación de una serie de posturas que se dividen en función de la apertura o cierre de brazos y apertura o cierre de ángulo coxo-femoral (es decir, de la cadera).
Los malos hábitos posturales cotidianos y en el trabajo provocan un acortamiento, rigidez y dolor que afecta a más del 85% de la población. Además después de una intervención quirúrgica en el tórax como puede ser por un cáncer de mama, hay una tendencia a modificar la postura, intentando proteger la zona intervenida. Nos vamos a encontrar con un hombro adelantado y rotado hacia adentro, lo que nos puede provocar dolor de espalda, cuello o del brazo. Con las posturas de SGA vamos a ayudar a recolocar el hombro en una correcta posición.


Su práctica habitual aporta efectos positivos para la salud, no solo en el ámbito deportivo sino en la vida cotidiana mejorando el bienestar tanto físico como psíquico, pudiéndolo practicar cualquier persona. Es una herramienta eficaz para mejorar el rendimiento muscular, eliminar sobrecargas musculares, mantener una actitud postural correcta, así como para prevenir lesiones. Por su suavidad y respeto de los propios límites no tiene ningún riesgo.
Cuanto más tiempo dure la evolución de la postura, más eficaz será el estiramiento. El ritmo debe ser lento.

BENEFICIOS DE LA PRÁCTICA DEL SGA

– Corrección de la postura
– Flexibilización de la musculatura
– Mejora la circulación sanguínea y el metabolismo muscular
– Previene el dolor de espalda
– Elimina contracturas musculares
– Previene lesiones
– Mayor conciencia corporal
– Aumenta el bienestar físico y psíquico

Os vamos a mostrar algunas de las posturas con algunas variantes. Estos ejercicios deben realizarse dirigidos por un fisioterapeuta, pero debido a esta situación que tenemos vamos a enseñarlos para que los podáis realizar en casa de manera suave, sin sentir ningún dolor, sólo ligera tensión.

1ª POSTURA: LA RANA EN EL SUELO
2ª POSTURA: DE PIE CONTRA LA PARED
3ª POSTURA: LA BAILARINA
4ª POSTURA: TUMBADO CON PIES EN LA PARED

 

Fisioterapia respiratoria.

Los tratamientos químicos y físicos como la radioterapia pueden afectar a la capacidad respiratoria. Hoy os mostramos cómo la fisioterapia puede ayudar en estas secuelas.  La respiración humana es de tipo pulmonar y consta básicamente de los siguientes procesos:

  •  Ventilación que a su vez se compone de inspiración (entrada de aire a los pulmones) y espiración (salida de aire de los pulmones)
  • Intercambio gaseoso en los alvéolos pulmonares. El oxígeno pasa de los alvéolos a la sangre por difusión.
  • Transporte de oxígeno a través de la sangre y el sistema circulatorio hasta todos los tejidos.
  • Intercambio gaseoso interno. Es el último paso de la respiración y consiste en el intercambio de gases entre los tejidos y la sangre, de tal forma que el oxígeno pasa de la sangre a las células de todo el organismo y el dióxido de carbono realiza el camino inverso, desde las células a la sangre.

La ventilación se da gracias a un sistema de presiones que ocurre en las vías respiratorias y gracias a unos músculos que trabajan de forma involuntaria para que ésta nunca se deje de dar. La pregunta es si todo ésto ocurre sin que nosotros tengamos que pensarlo…¿Cómo puedo ayudar yo a mejorarla?

Los fisioterapeutas podemos ayudar a liberar restricciones en la musculatura mediante tratamiento manual y podemos enseñar a la paciente a usar el uso consciente de ciertos músculos, cadencia de respiración incluso parar momentáneamente la respiración con el objetivo de mejorar el estado de los músculos y tener una respiración lo más funcional posible.

En Anémona contamos con un equipo interdisciplinar que nos ayuda a extrapolar el trabajo en sala de este tipo de tratamientos a la vida cotidiana. Nuestras monitor@s de yoga, pilates, gimnasio y remo son conscientes de este problema y gracias al trabajo interdisciplinar encontramos grandes avances.

Debido a la situación que estamos viviendo y que nos impide seguir trabajando de manera presencial, vamos a enseñaros medidas de autotratamiento y os proponemos realizar posteriormente las clases de nuestr@s profesionales de las actividades deportivas en nuestro canal de youtube. Esperamos poder ayudaros en esta cuarentena desde la distancia y cuando volvamos a la normalidad desde la cercanía en nuestra sede.

Autotratamiento del diafragma
El diafragma es el principal músculo de la respiración. Mira en la imagen lo extenso que es. Aquí lo vemos sólo, sin ningún otro músculo o víscera a su alrededor pero tiene múltiples conexiones con músculos, así que no os extrañe que por un dolor de cuello vuestro fisioterapéuta haya comenzado con alguna técnica para relajarlo.
Es nuestro aliado para ayudar a nuestro bienestar pero también es nuestro gran enemigo en ciertas dolores recurrentes debido al estrés ese que muchos os habrán nombrado que causa tantos problemas. En el tema de hoy vamos a centrarnos en su función respiratoria.

Primero vamos a evaluar cómo se mueve para poder comparar el antes y después de nuestro tratamiento.

Nos colocamos tumbada boca arriba con rodillas flexionadas y un cojín bajo la cabeza.

Vamos a valorar la elasticidad de las inserciones del diafragma poniendo las manos sobre la parrilla costal con los dedos mirando hacia el ombligo.

Inspiramos llevando el aire hacia nuestras manos y al espirar intentamos introducir la yema de los dedos por la cara interior de nuestras costillas. Nos podemos encontrar con distintos grados:
– Grado 1 : si podemos introducir los dedos libremente sin dolor y al inspirar no me los expulsa
– Grado 2: si podemos introducir los dedos pero hay ligera molestia y al inspirar los dedos son expulsados
– Grado 3: no se pueden introducir los dedos, hay dolor

Y podemos valorar el movimiento del diafragma. En la misma postura, tumbada boca arriba con rodillas flexionadas y con la cabeza apoyada en un cojín, colocamos nuestra manos por debajo del pecho rodeando la parrilla costal con nuestros pulgares y dedos índices. Los dedos enfrentados se tocan.
– En la inspiración intentaremos separar lo máximo que podamos nuestros dedos ensanchando el diámetro de nuestras costillas. Imaginamos que llevamos todo el aire que inspiramos a esa zona

Lo que podamos separar los dedos será nuestra referencia.

Automasaje (preferiblemente sin crema pero si molesta podemos usar un poco de aceite para deslizar mejor nuestros dedos)
Pautas a seguir:
– El masaje se da con nuestros dedos formando una garra. Con los dedos mirando hacia el ombligo deslizamos la piel hacia abajo para poder introducir la yema de los dedos por el interior del reborde costal o si es molesto de esa forma, se puede hacer con el borde cubital de la mano ,es decir, con la zona del dedo meñique de nuestras manos.
– Es una técnica un poco molesta pero no debemos de provocarnos mucho dolor. Puede que se irrite un poco la piel
– La inspiración se hará por la nariz y la espiración por la boca en forma de exhalación, sin soplar, como si quisiéramos empañar un cristal
– Moveremos nuestras manos desde el centro hacia los lados durante la espiración
– Al final del recorrido vamos liberamos la presión de nuestros dedos

Para finalizar os recomendamos realizar los siguientes ejercicios respiratorios para completar nuestro tratamiento.

Respiración apical o costal superior:
– Colocamos una mano en la zona del esternón y la otra en la barriga, dirigimos el aire hacia la mano que tenemos en esternón. Al espirar empujamos con nuestra mano que tenemos en el pecho para hacerlo descender.
– Con movimiento de brazos, al inspirar subimos los brazos por encima de nuestra cabeza, al espirar volvemos a la posición de partida. Utilizamos la palanca de brazos para ayudar a movilizar la parte superior de nuestra parrilla costal

Respiración costal inferior:
– Colocamos las manos abrazando las costillas inferiores, con los dedos mirando hacia el centro. Al inspirar llevar el aire hacia nuestras manos, y al espirar intentar juntar nuestras manos cerrando la parrilla costal
–  Con movimiento de brazos, al inspirar elevamos los brazos hacia los laterales y al espirar los bajamos

Respiración abdominal
–  Colocamos una mano en el abdomen y la otra en el esternón. En este caso llevamos el aire hacia la mano que está en la barriga. Al inspirar el abdomen tiene que subir y al espirar empujamos ligeramente hacia abajo para ayudar a que el aire salga

Esperamos que os haya resultado útil toda esta información. Podéis ver el video demostrativo en youtube y enviarnos vuestras dudas al email fisioterapianemona@gmail.com

Maria José y Vicenta  ( Fisioterapeutas )

#YoMeQuedoEnCasa: rutinas de ejercicio para pacientes de cáncer de mama

La actividad física contribuye a reducir o prevenir los efectos secundarios de los tratamientos empleados en el abordaje del cáncer de mama, además de mejorar la salud en general y la calidad de vida de las pacientes, según han puesto de manifiesto diversos estudios. El ejercicio en pacientes oncológicos “mejora la densidad ósea y aumenta la función cardiaca, regula los niveles de glucosa en sangre y la resistencia a la insulina, y también regula la respuesta inflamatoria y el sistema inmune”, tal y como apunta María Alonso, coordinadora del Programa de Ejercicio Físico Oncológico de GEICAM. Entre los beneficios de la actividad física para estos pacientes se encuentran también la mejora de los dolores articulares asociados al tratamiento, la disminución de las limitaciones articulares debidas a las intervenciones quirúrgicas y la reducción del riesgo de aparición de linfedema.

El ejercicio está recomendado para todo tipo de pacientes, aunque es necesario individualizar siempre la actividad y adaptarla en cuanto a intensidad y volumen. Para ello, hay que tener en cuenta “las características de cada paciente, posibles patologías previas y el estado de forma en el momento del diagnóstico, para conocer cuál es el punto del que partimos”.

Por este motivo, y dada la situación de confinamiento de la población a causa de las medidas contra el COVID-19, GEICAM ha elaborado y difundido dos infografías que recogen cómo hacer ejercicios dedicadas a mujeres con cáncer de mama que están en tratamiento que han superado la enfermedad. Estas infografías comprenden una tabla de nivel básico y otra de nivel avanzado (para aquellas pacientes que pueden hacer sin problema la básica y/o no hayan tenido una cirugía en al menos 2-3 meses), y son sencillas y eficaces para realizar en casa sin necesidad de materiales e incluso sin supervisión.

Ambas tablas ofrecen una orientación inicial para mujeres que tengan dudas sobre qué ejercicios pueden realizar para mejorar su estado de forma. Sin embargo, como indica María Alonso, es muy importante que consulten con su médico cuándo empezar a ejercitarse después de una cirugía y, ante cualquier duda que pueda surgir, acudan a un profesional cualificado (fisioterapeuta si están en fase de rehabilitación o licenciado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte si ya ha superado la etapa post-cirugía).

Fuente: Grupo GEICAM de Investigación en Cáncer de Mama.